湖南惠勇环境科技有限公司“1•20”一般中毒窒息事故调查报告

2021年1月20日9时20分左右，湖南惠勇环境科技有限公司在对常德高新区岗中路大桥西端的地下雨污管网检测过程中，发生一起事故，造成一人死亡，直接经济损失约95万元。

    2021年2月4日，经常德市人民政府授权委托由常德高新区应急管理局牵头，联合纪工委监工委、建设管理局、公安分局（筹）、工会联合会等单位成立事故调查组，应急管理局局长汪文波担任组长，其他成员单位配合调查。

    2021年2月24日，事故调查组依法对事故开展调查工作。事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、事实求是、注重实效”的原则，调查了事故经过，分析了事故原因，核实了人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议。针对事故原因以及**出的突出问题，提出了事故预防和整改措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

    （一）事故单位基本情况

    1.常德联泰水务有限公司，位于常德市鼎城区灌溪镇汤家坪村六组，2017年12月25日在常德市鼎城区市场监督管理局注册成立。法定代表人：李全明。统一社会信用代码：91430703MA4PB1NR7A。经营范围：污水处理及其再生利用；污水处理厂的施工；市政工程设计服务；工程管理服务；自来水生产和供应；环保工程。

    2.湖南惠勇环境科技有限公司，成立于2019年10月18日。法定代表人：张会兰。注册资本：伍佰万元人民币。统一社会信用代码：91430703MA4QUU062L。注册地址：湖南省常德市鼎城区灌溪镇。公司经营范围：水污染治理；市政设施、绿化的管理、环境保护专用设备、环境污染处理专用药剂材料的制造；污水处理及其再生利用；检测、建筑物清洁的服务。经查，该公司实际负责人是潘勇，从2021年1月18日开始与常德联泰水务有限公司合作，将污水管网检测交由该公司承包。

    （二）职能部门及企业安全监管履职情况

    1.建设管理局履职情况。

    一是开展安全生产专项检查。自2019年7月起建设管理局负责监管高新区污水处理厂以来，根据季节特点、重点时段和工作计划安排，对污水处理厂开展安全生产专项检查11次，检查发现安全生产管理制度方面和日常安全生产工作开展情况方面存在问题40余处，下达整改文件3份，当前，检查发现的问题均已整改；二是签订了《安全生产目标管理承诺书》。为切实贯彻执行国家安全生产有关法律法规，切实督导和压实企业安全生产主体责任，负责运营常德高新区污水处理厂的常德联泰水务有限公司每年向建设管理局签订递交了本年度的《安全生产目标管理承诺书》；三是定期开展绩效考核。建设管理局制订了《常德高新区污水处理厂绩效考核方案》，并成立了常德高新区污水处理厂运营管理考核小组，考核小组由建设管理局、社会事务局、财政局组成，每两个月重点对生产管理、安全管理、设备管理、工艺管理、基础管理、民众反馈等6个方面的情况进行检查考核。

    2.常德联泰水务有限公司履职情况。

    自常德高新区污水处理厂建成投产以来，常德联泰水务有限公司全力落实安全生产各项措施：一是签订了项目检测合同，并签订了安全协议，明确了相关责任。二是建立了安全生产管理机制，明确了安全生产责任。公司成立专门安全生产领导小组，负责安全生产工作，由专人负责项目日常监管；三是编制了安全生产规章制度和操作规程，重点部位作业场所、岗位张贴了相关制度和操作规程；四是制定了年度安全生产教育培训计划，并于2020年组织开展了两次安全生产教育培训，2021年1月19日参加了常德高新区组织的有限空间安全教育培训；五是制定了企业安全生产应急救援预案，分别于2020年5月和10月份开展了2次应急演练；六是明确项目安全监管和巡查要求。每月召开一次安全生产会议，并开展一次安全大巡查，自建成投产使用以来，常德联泰水务有限公司共开展安全检查15次。

3.湖南惠勇环境科技有限责任公司履职情况。

    湖南惠勇环境科技有限责任公司建立制定了安全生产责任制度、安全生产规章制度和安全操作规程、安全生产教育制度和培训制度、安全事故隐患排查治理制度、生产安全事故应急救援预案、有限空间作业部位作业方案、有限空间审批表、临时用电审批表、有害气体检测表、安全风险辨识表和工种安全操作规程等保障安全的规章制度;配置购买了正压式空气呼吸器2套，三脚架、安全绳、防水服、安全帽、防毒面具、有害气体检测仪、风机等安全防护用品。但该公司未能落实施工项目安全主体责任，安全生产隐患排查治理工作不到位,施工作业前未对井下作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，对存在的安全隐患未能及时发现并消除,作业人员未佩戴任何安全防护用品下井作业，未能及时发现并制止；施工安全管理制度落实不到位：（1）未按照公司有限空间作业审批制度经企业负责人批准，擅自下井作业。（2）施工作业时现场安全监管人员下井作业，未明确监管人员，出现监管盲区，未能及时发现并消除作业人员处于危险区域及违章指挥等习惯性违章作业的安全隐患，对入场作业人员未做到安全技术交底和安全教育培训的全覆盖，未能保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；（3）安全教育培训工作不到位,事故单位虽组织了有限空间知识的培训，但培训质量不高流于形式，且无安全生产教育和培训考核结果，临时聘请人员万继益未参加过培训就上岗作业；（4）应急救援演练工作不到位,事故单位虽制定了应急救援预案，但未按照相关要求制定年度应急救援演练计划，并定期开展应急救援演练，现场未能提供相关资料。

二、事故发生的经过、救援及善后处理情况

（一）任务分工

    现场任务分工：杨玉书，特种车辆驾驶员、现场负责人，主要是安排工作任务，并负责现场的安全管理。临时潜水员，主要是在事故上游井口进行气囊封堵，截流上游管道内的污水。彭金旺，检测车司机，协助陈一帆对管道内部环境进行录像。陈一帆，技术员，主要是用潜望镜观察井下情况，操作机器人对管道内部环境进行录像，并对管道内部气体进行检测。胡启和，资料员，主要是负责资料整理、现场拍照和制作检测报告。陈立波，司机，主要负责开清洗车利用高压水*对管道内部进行冲洗。万继益，井下作业人员，主要负责疏通清淤工作。

（二）事发前一天经过

    2021年1月19日下午2时，杨玉书找来陈一帆、彭金旺、胡启和、陈立波、万继益等六人和一名临时潜水员，对位于常德高新区岗中路与渐安路的污水管网进行检测，现场杨玉书临时请的潜水员在事故上游井口进行气囊封堵，主要是截流上游管道内的污水，一个小时左右时间，截流工作完成。杨玉书将抽水车开到事故井旁，几人合力将抽水泵放入井底并进行抽水作业，30分钟左右时间，完成了抽水作业。陈立波用高压清洗车对井口内壁进行了冲洗，后由陈一帆用潜望镜观察井内情况，将观察设备放入井底后，观察时并没有发现下游管道口。最后万继益开始下井进行勘查，清理出两袋淤泥和垃圾后发现管道口，管道口另一端发现大量垃圾，由于内侧用钢筋网拦住，垃圾堵住了管口，造成了管网堵塞，万继益徒手去掰护网，发现一个人掰不动后回到地上向杨玉书反馈了情况，当时到了下班的时候了，杨玉书说明天再搞。

（三）事故发生经过

    2021年1月20日上午9时20分左右，杨玉书、陈一帆、彭金旺、胡启和、陈立波、万继益等六人赶到常德高新区岗中路桥头准备继续前一天的工作，现场各自按照分工开展工作，9时30分许杨玉书和万继益准备下井作业，两人在未采取有效防护措施的情况下先后进入该井室作业。下到井底，万继益带着杨玉书到垃圾堵住的管道口，两人合力将管口钢筋网掰弯，堵住的水迅速流出。当时管道内溢出了一股很难闻带**性的气体，万继益吸入气体后感觉身体不适，向杨玉书请示上去，杨玉书同意后，两人相继动身上井。杨玉书先爬到井口，万继益紧跟其后。万继益在井口爬梯中间位置失去了意识，将钢筋撬棍挂在爬梯位置牢牢抓着，人悬挂在了爬梯上。杨玉书未见万继益上来，就朝下喊了他名字，见万继益没回应，杨玉书立马又返回进行施救，并要井上面的人放下两根安全绳。同时陈立波加水回来，看到这一情况后，立马**了110、120、119电话。陈一帆、胡启和在井口看见杨玉书施救过程中突然掉下去，喊两人名字均无人回应。过了一会万继益恢复意识，自己爬上井口，后被上面人员拉上来。9点50分许，建设管理局、应急管理局、110、120、119陆续赶到现场，10点40分许杨玉书被救上来，并被120送往医院后宣布死亡。

（四）事故现场勘查情况

    经现场勘查：

    1.事故发生当天小雨，具体地点为常德高新区岗中西路与渐安路交汇处一污水井室内。

    2.污水井口口径为800mm×800mm，井口距底部7米高，井室内2.5m×4.0m成七字拐钢筋混凝土结构。

    3.事故地点井口位置停放一辆属于湖南惠勇环境科技有限公司的小型货车作业车，***为湘J·BV307。

    4.事故地点井口附近设有安全警示标志和警戒墩。

    5.死者杨玉书是在未采取任何安全防护措施、未对井室内部环境进行安全辨识的情况下，违章指挥公司另一员工万继益一同冒险下井作业。两人下井作业不到10分钟，万继益感到身体不适请求撤离。两人先后向井口上方攀爬，杨玉书先爬到井口上方位置，万继益在爬梯中间位置时，突然失去意识悬挂在爬梯上，杨玉书在折返给万继益系安全绳的时候不幸坠落井底，导致窒息死亡。

    6.警方现场排除他杀嫌疑。

（五）事故应急救援情况

    1.事故信息接报及响应情况。

    事故发生于2021年1月20日9时40分许，事故发生后陈立波**了120、119，彭金旺**了110和公司负责人潘勇电话，9点50分许潘勇将事故情况报告给常德高新区建设管理局，管委会分管领导立即组织相关部门赶赴事故现场。

    9时50分许，灌溪派出所警务人员赶到事故现场协助救援和保护事故现场以及相关证据。

    9时50分许，高新区分管领导袁成宇、应急管理局局长汪文波、建设管理局副局长刘志远、应急管理局执法人员赶到事故现场核实情况，开展救援和初步事故调查工作，11时15分将情况上报至市政府值班室和市应急管理局。

    10时10分许，市消防中队、鼎城区消防大队、常德市第一中医院先后赶到事故现场，并展开现场救援工作，10时52分被困人员杨玉书被救起，经医务人员诊断，杨玉书已无任何生命体征，宣布死亡并将死者运走。

    2.善后处理情况。

    2021年1月21日上午，经过双方调解达成了赔偿协议，该起事故善后赔偿工作已妥善解决，未引发任何影响社会稳定的情况。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

    1.死者杨玉书：男，汉族，生于19***8月17日。家庭地址：湖南省益阳市赫山区笔架山乡崇庵寺村杨家湾村民组1号。死者生前系湖南惠勇环境科技有限公司作业现场负责人，2020年8月1日入职签订劳动合同，并购买了工伤保险。

    2.事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）,核定事故造成直接经济损失为95万元，其中工伤死亡赔偿金：90.3044万元整，南惠勇环境科技有限公司人道主义经济援助金：5万元整。

四、事故原因及事故性质

（一）直接原因

    经调查分析，认定事故发生的直接原因为：

    事故井管道内淤积的淤泥中存在有毒有害气体，作业过程中护网被掰开，堆积的淤泥流出导致有毒有害气体溢出，在有限空间内散发**。作业人员违反了《城镇排水管道维护安全技术规定》，未对井下进行通风检测，下井作业人员未佩戴安全绳，所佩戴的防护口罩不具备对有毒有害气体的防护作用，导致作业人员井内作业时吸入有毒有害气体。杨玉书在无任何防护措施的情况下，折返盲目施救，导致救援过程中坠落中毒窒息死亡。

（二）间接原因

    1.现场安全管理不到位。现场负责人违反劳动纪律，未制定有限空间作业方案，未明确作业现场负责人、监护人、作业人员及安全职责，擅自下井作业；现场负责人未按规定，监督作业人员佩戴和使用单位配发的劳保用品及报警仪器；违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第九条“工贸企业应当按照有限空间作业方案，明确现场负责人、监护人、作业人员及其安全职责”。

    2.安全生产工作未有效落实到位，实际控制人潘勇，未认真履行安全生产管理职责，对作业现场缺乏监督检查，公司作业人员两次冒险进入检查井作业直至事故发生时，都未发现其违规作业行为。未有效督促、检查作业现场安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”。

    3.安全生产管理规章制度和岗位安全操作规程落实不到位，未落实有限空间作业审批制度，安全风险辨识不到位。市政管道在清淤清污和检维修作业过程中极易造成硫化氢、一氧化碳等有毒有害气体中毒和缺氧窒息事故。事故单位没有对有限空间作业风险进行全面辨识评估，未落实危险作业审批制度，未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的作业程序，在检测、防护、监护等安全条件未确认情况下实施作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”。

    4.安全教育培训工作不到位。事故单位虽组织了有限空间知识的培训，但培训质量不高流于形式，未如实记录培训情况，临时聘请人员未参加过培训就上岗作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“规定生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”。

    5.应急救援演练工作不到位。事故单位虽制定了应急救援预案，但未按照相关要求制定年度应急救援演练计划，并定期开展应急救援演练，现场未能提供相关资料。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产负有下列职责：组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案”。

（三）事故性质

    事故调查组经调查分析认定：湖南惠勇环境科技有限公司“1•20”事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

（一）对湖南惠勇环境科技有限公司处理建议

    湖南惠勇环境科技有限公司未能认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱，安全培训不到位，安全管理制度和操作规程不完善，执行不到位，以及安全隐患排查不到位。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条三十八条、四十一条、四十二条有关规定，湖南惠勇环境科技有限公司对本次事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由常德高新区应急管理局对湖南惠勇环境科技有限公司处以二十万元以上五十万元以下的罚款。

（二）对事故单位相关责任人的处理建议

    1.潘勇，湖南惠勇环境科技有限公司总经理，负责公司全面工作，未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》九十二条第一项规定，建议常德高新区应急管理局对潘勇实施行政处罚。

    2.杨玉书，湖南惠勇环境科技有限公司现场负责人，安全意识淡薄，不能正确辨识作业场所存在的危险因素，违反安全操作规程，违规指挥他人冒险作业，在未佩戴任何安全防护用品的情况下，盲目下井作业，直接导致事故的发生，应对此次事故负直接责任。鉴于在此次事故中已死亡，建议免于追究责任。

    3.万继益，湖南惠勇环境科技有限公司临聘工人，安全意识淡薄，不能正确辨识作业岗位存在的危险因素，在未设置通风设施、气体检测，更未按规定佩戴安全防护用品的情况下，冒险作业以致吸入过量的有毒气体，造成事故的发生。万继益也是本次事故的直接责任人，建议湖南惠勇环境科技有限公司依据公司制度规定严肃处理。

    4.彭金旺，湖南惠勇环境科技有限公司检测车司机，未认真履行岗位职责，未落实安全生产规章制度，对现场作业人员违规作业、不按规定采取安全防护措施下井作业，未进行果断有效制止，对事故发生负次要责任。建议湖南惠勇环境科技有限公司依据内部制度规定给予相应处理。

    5.陈一帆，湖南惠勇环境科技有限公司技术员，未认真履行岗位职责，未落实安全生产规章制度，对现场作业人员违规作业、不按规定采取安全防护措施下井作业，均未进行果断有效制止，对事故发生负次要责任。建议湖南惠勇环境科技有限公司依据内部制度规定给予相应处理。

    6.胡启贵，湖南惠勇环境科技有限公司资料员，未认真履行岗位职责，未落实安全生产规章制度，对现场作业人员违规作业、不按规定采取安全防护措施下井作业，均未进行果断有效制止，对事故发生负次要责任。建议湖南惠勇环境科技有限公司依据内部制度规定给予相应处理。

（三）对常德联泰水务有限公司的处理建议

    常德联泰水务有限公司，安全生产责任制度落实不到位，安全生产管理工作懈怠，未审查工程承包人员的从业资质，对承包单位现场安全管理工作督导不力。建议常德联泰水务有限公司加强对其他承包项目的监管与审核，将整改情况报批行业主管部门备案后方可施工。

（四）对常德高新区管委会行业主管部门的处理意见

    常德高新区管委会对区建设管理局和区应急管理局进行集体约谈，并责成区建设管理局对常德联泰水务有限公司进行警示约谈。

六、事故防范和整改措施建议

    针对事故**出的问题，为深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，举一反三，严防类似事故的再次发生，提出以下防范措施和建议：

（一）强化园区监管，落实属地责任。

    各部门要深刻吸取此次事故教训，认真履行属地监管责任，全面分析园区涉及有限空间作业的安全形势，全面监督相关企业严格落实国家、省市有关法律法规和有限空间作业的规程规范。要层层落实各级安全监管责任，通过安全生产隐患大排查大整治严执法集中行动，真正做到安全监管全覆盖、无缝隙，确保园区安全生产形势稳定。

（二）严格履职尽责，强化行业安全监管。

    应急、建设等行业主管部门，要严格履行行业安全监管职责，认真分析总结近年来当地和省内外有关有限空间作业领域发生的事故和事故成因，深刻吸取事故教训，研究提出预防有限空间作业生产安全事故的技术措施和制度措施，监督行业企业完善有限空间作业工作流程和操作规程，从制度和技术层面保障有限空间作业安全。要加强对所属行业企业涉及有限空间作业工程项目的监督检查，重点查处制度措施、作业规范不落实和“三违”问题。要督促所属企业严密组织开展隐患排查治理，严格落实国家关于《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（总局第59号令）。要结合当前季节特点和全市正在开展的《安全生产专项整治三年行动》，对涉及有限空间作业的建设施工项目多频次展开全覆盖、无缝隙的安全检查，监督企业全面排查整改安全隐患，严防此类事故发生。

（三）健全落实有限空间作业制度，严防类似事故重复发生。

    1.湖南惠勇环境科技有限公司要认真吸取此次事故教训，立即停产停业整顿，主要负责人和安全管理人员应重新参加安全资格培训，提高安全管理水平；全体员工要重新进行上岗前的培训，严格实行“三级”安全教育培训制度，提高自我保护意识；完善生产安全应急救援预案，并进行应急培训和演练，应急技能培训应重视常用急救常识与常用急救技能方面的内容,提高岗位员工的事故先期处置能力。

    2.事故发生在市政井下作业受限空间领域，并因盲目违规施救导致事故发生，事故发生单位要切实落实好企业主体责任，加强企业内部管理、员工安全知识和技能培训，要抓人员、抓现场、抓细节，完善作业区域审批制度和岗位安全操作规程并严格执行，加强有限空间辨识建档，作业审批、现场监护、器材配备等制度措施落实。

    3.湖南惠勇环境科技有限公司要加大对受限空间、动火作业、临时用电等风险较大特种作业人员的安全培训，完善事故应急预案，尤其是受限空间、动火作业、临时用电等专项预案，配足应急装备、器材，加强技能培训演练，提高事故预防和科学施救能力，坚决类似杜绝盲目施救及应急处置不当所导致的生产事故的发生。